4月22日，經北京華信醫(yī)院（清華大學第一附屬醫(yī)院）心臟中心小兒科、產科、兒科、心臟外科、麻醉科手術室通力合作，為一位罹患先天性三度房室傳導阻滯初生兒成功地植入一枚心外膜永久性心臟起搏器，標志著一附院在胎兒心律失常救治方面再次取得新進步，創(chuàng)造了國內此類植入術中最小年齡（出生后1小時）和最小體重（2.4kg）的新紀錄。這在新冠肺炎疫情防控期間，尤其珍貴和不易。
新生兒成功植入永久性心臟起搏器
噩夢再次降臨 二度懷孕胎兒再次心率過緩
2020年，注定是不平凡的一年，這場在全國乃至全世界蔓延的疫情牽動著所有人的心。但對37歲的準媽媽小娟而言，腹中即將出生的小生命才是她此刻最大的牽掛——這個小家伙還沒出生就接受命運的嚴峻考驗，在母親肚子里20周時，被發(fā)現胎心變得異常緩慢，經檢查被確診為先天性三度房室傳導阻滯，而且是重癥。正常胎兒心率每分鐘140次左右，而小娟寶寶的心率只有44-46次/分，持續(xù)過緩的胎心將面臨心力衰竭、胎兒水腫，甚至胎死宮內的風險。
6年前小娟第一次懷孕，就因胎兒胎心緩慢于孕中期引產。進一步檢查發(fā)現小娟患有干燥綜合征，這是一種自身免疫性疾病，自身抗體在孕期可通過胎盤傳給胎兒，損害胎兒的心臟傳導系統。如果已經妊娠過此類胎兒的母親，再次妊娠時發(fā)生胎兒房室傳導阻滯的風險會大大增加，且這種損傷不可逆轉。
疫情下的守護 為小心臟撐起“保護傘”
近乎絕望中，小娟一家經多方打聽，得知一附院心臟中心小兒科李小梅教授團隊于2016年成功實施了國內首例先天性三度房室傳導阻滯初生兒經臍靜脈植入臨時起搏器手術，11天后患兒成功植入心外膜永久心臟起博器，并于2017年再次成功救治一例同類患兒。
去北京治療！小娟下定決心，于春節(jié)前夕從老家吉林輾轉千里赴京面診求醫(yī)。
李小梅仔細評估小娟病史、孕期狀況和胎兒心臟超聲后，提出出生后即刻心臟起搏治療是挽救孩子生命的唯一方法。但此時小娟剛孕23周，患兒胎齡尚小、宮外存活率極低，且缺乏植入起搏器的條件。綜合分析風險，密切隨診、嚴密監(jiān)測下盡可能讓胎兒在宮內發(fā)育完善為最佳方案，當然也面臨一定風險。李小梅的解答為小娟點亮了一絲希望之光，她們約定小娟先回當地建檔醫(yī)院按時監(jiān)測，春節(jié)后再來復診。然而，一場突如其來的新冠疫情，阻斷了小娟來京復診之路。全國多地啟動疫情一級響應，加強封閉管理、落實隔離措施，給小娟往返家鄉(xiāng)和首都就診造成很大不便。
抱著僅存的最后一絲希望，3月11日，小娟夫婦冒著疫情風險再次趕往北京，但根據北京市疫情防控要求，北京的醫(yī)院僅能接診北京市內或已經在京隔離14天的患者，胎兒的病情監(jiān)測卻不能耽擱，小娟夫婦心急如焚。當匆匆趕來就診的小娟被醫(yī)院門診預診分檢工作人員攔下后，她急切地表達了來院原由。
一附院醫(yī)務人員隨即將小娟的情況上報門診辦公室，門診辦公室副主任郁瑩與李小梅和產科主任陳靜溝通后，一條綠色通道為小娟開啟。呼吸與危重癥醫(yī)學科主任崔蓉為小娟進行了新冠核酸檢測，超聲科主任王廉一安排已經兩個月未復診的胎兒復查心臟彩超。為避免院內感染的可能，郁瑩全程陪伴小娟，實現無接觸式單人就診。3月14日，小娟的新冠核酸及抗體結果均為陰性。
李小梅教授、陳靜及超聲科醫(yī)師開始每周為小娟及宮內胎兒進行密切監(jiān)護，評估胎兒心功能耐受情況以及宮內發(fā)育情況，為守護小生命盡最大努力。持續(xù)過慢的心率已導致胎兒心臟進一步擴大，大家本就懸著的心更提到了嗓子眼兒。也許知道疫情特殊時期父母和醫(yī)生的不易，小家伙格外爭氣，發(fā)育基本正常，沒有發(fā)生明顯的心衰及水腫。
術前周密部署 細化措施保障手術萬無一失
在等待和煎熬中，小娟終于堅持到孕36+4周，已接近成熟胎齡。李小梅教授和陳靜綜合分析胎兒的發(fā)育情況，決定終止妊娠，實施剖宮產分娩方式。醫(yī)務處迅速啟動了院級危重癥救治預案，組織產科、兒科、心臟中心、麻醉科、手術室、心外監(jiān)護室、導管室、輸血科等科室主任和護士長進行了術前評估和討論。
術前評估和討論
根據醫(yī)院此前手術的成功經驗，與會者反復斟酌推敲，最終選擇了出生即刻植入心外膜永久性心臟起搏器的方案，這將是我國接受永久起搏器治療的最小年齡。副院長、麻醉科主任張東亞，李小梅，陳靜及兒科副主任徐小靜等專家對產婦和新生兒圍產期救治流程進行了詳細剖析，并制定了術中風險應對策略和預案。張東亞指揮協調相關醫(yī)務人員按方案進行預演，提升熟悉和配合程度，為保障小娟和胎兒的成功救治做好充分準備。
心外科手術室專門成立手術小組，手術前一天，護士長常青重申術前安排，強調初生兒低體重，準備搶救和急救藥品、麻醉誘導藥要精確計算，分毫不差。新生兒免疫機能低，手術間重新徹底打掃整理，不能有一絲一毫灰塵；層流系統提前打開，保證手術間的層流效果；將手術床上物品打包高壓滅菌消毒，并放在溫箱中保溫，待手術當天打開使用……萬事俱備，大家緊張地等待手術這天的到來。
共鑄堅強心臟 多科室強強聯手戰(zhàn)病魔
4月22日早上8：30，孕36+6周的小娟被推進手術室。麻醉科兵分兩路，一路負責孕產婦麻醉管理、一路負責新生兒麻醉管理。麻醉科副主任李慧先帶領麻醉醫(yī)師為小娟順利進行椎管內麻醉。陳靜主任產科團隊嫻熟地實施剖宮產手術，9:16，一聲啼哭劃破了手術室嚴肅凝重的氛圍，男嬰順利娩出，心率42次/分左右，發(fā)育尚可，阿氏評分8、9、9（滿分為10分），比預期狀態(tài)要好。
然而，緊張的時刻才剛剛開始！患兒哭聲變得細弱，膚色青紫。時間就是生命，張東亞立刻指揮搶救，果斷為患兒實施面罩輔助通氣，麻醉醫(yī)師立即為患兒進行氣管插管保證通氣，患兒血氧飽和度逐漸上升，膚色由紫轉紅，度過了第一個關卡。緊接著，兒科副主任劉淑芳和護士長張永梅為患兒進行臍靜脈穿刺置管，李慧先迅速為患兒泵入腎上腺素，以提升心率，改善心功能。此時患兒心率穩(wěn)定在50次/分鐘左右，脈搏氧飽和度在95%左右。
各科室配合默契，如行云流水，忙而不亂，為患兒救治爭取了寶貴時間。搶救措施完畢，小家伙情況穩(wěn)定，立即通過恒溫箱轉運至心外科手術室，手術室醫(yī)護人員早已嚴陣以待。新生兒皮膚嬌嫩，很容易壓紅并引起壓力性損傷，手術室護士細心選擇質地柔軟的治療巾貼近寶寶皮膚，所有固定管路的膠布采用低敏、透氣的絲綢材質。定制的兒童款電刀負極板，被小心貼于患兒臀部后兩側。手術室護士尤為注意擺放患兒手術體位，仔細調整和固定患兒身上每一個管路，確保萬無一失。
低體重合并心功能不全的新生兒麻醉是一項巨大挑戰(zhàn)，張東亞與李慧先迅速為患兒進行股動脈穿刺置管，建立有創(chuàng)的生命體征持續(xù)監(jiān)測，調整機械通氣參數，并為患兒進行保溫處理。
手術有條不紊地進行
手術按計劃有條不紊地進行，也到了最驚心動魄的時刻！心外科主任李洪銀親自操刀，在團隊的配合下，創(chuàng)新性地采用劍突下小切口入路，成功植入心外膜永久性心臟起搏器，手術過程幾乎無失血。麻醉團隊嚴密監(jiān)測生命體征、精確麻醉管理，貫穿手術全程。
李小梅團隊進行起搏參數測試和設置，起搏位點理想，參數滿意。患兒心率提升至80次/分（起搏節(jié)律），循環(huán)穩(wěn)定，小家伙臉色變得紅潤了。經過一段適應期之后，相信這顆小心臟會迎來更有力的跳動！此刻，手術室內的醫(yī)護人員長長舒了一口氣，小家伙終于平安度過手術難關，有驚無險！術后，患兒轉至心外監(jiān)護室恢復。
當李小梅把好消息告訴在手術室外等候多時的患兒父親時，他紅著眼眶連聲道謝，激動與喜悅之情溢于言表。患兒轉至心外監(jiān)護室后即清醒、睜眼，當晚拔除氣管內插管，脫離危險期，隨后開始進食。
不斷追求卓越 每次進步都創(chuàng)造新紀錄
胎兒三度房室傳導阻滯救治工作，此前在亞洲范圍內可以說基本束手無策，許多孕婦只能無奈選擇放棄繼續(xù)妊娠。直到2016年，一附院心臟中心專家團隊創(chuàng)造性地提出先經患兒臍帶置入臨時起搏器挽救生命、再經外科手術植入永久起搏器這一策略，并成功實施手術，才徹底解決了這一難題。
在此基礎上，“華信人”不斷總結經驗，綜合評估患兒情況，改良方案和策略，使救治效率提高。隨著技術的成熟，此次出生1小時即成功植入心臟永久起搏器，避免了臨時起搏電極脫位的風險，增加了患兒的安全度。
過硬的專業(yè)技能、合理的流程安排、出色的應急能力、周到的細致護理……手術的成功，還得益于一附院對危重病例及時深入的總結和術前的充分準備。健康所系，性命相托。新冠肺炎疫情期間，成功實施胎兒先天性房室阻滯的救治，比平時臨床工作更顯不易。每一次進步都創(chuàng)造了一個新紀錄，是多科室團隊協作的巨大進步，體現了一附院救治超低齡危重癥新生兒核心技術水平的不斷提高。
（清華新聞網5月8日電）
供稿：一附院
編輯：李晨暉
審核：程曦
